De juiste zorg na ontslag uit het ziekenhuis

“Als iemand in het ziekenhuis is opgenomen, is het belangrijk om al vroeg te gaan nadenken over het vervolg”, vertelt José Raap, transferverpleegkundige op o.a. de afdeling neurologie van Gelre Zutphen. “Welke zorg is na ontslag nodig? Kan de patiënt terug naar huis? Zo niet, wat is dan de beste plek? Ik help de patiënt en diens partner of familie bij dat besluit én bij het regelen van de benodigde zorg.”

Hoe verder?

“Patiënten op de afdeling neurologie hebben een aandoening aan de hersenen, het ruggenmerg en/of de zenuwen. Bijvoorbeeld een hersenbloeding of herseninfarct, Parkinson, een hersentumor of een spierziekte. Dat zijn ingrijpende ziektebeelden”, gaat José verder. “Patiënten en hun familie zijn vaak verdrietig en soms radeloos om wat hen overkomt. In die emoties kan het moeilijk zijn om beslissingen te nemen over de nazorg. Ook is het voor hen vaak lastig om in te schatten wat hen na ontslag te wachten staat. Bovendien is het zorglandschap behoorlijk ingewikkeld geworden. De meeste mensen hebben geen overzicht over de mogelijkheden, aanmeldingsprocedures en wet- en regelgeving. Als transferverpleegkundigen hebben we dat overzicht wel. Daarom is onze ondersteuning geen luxe, maar noodzaak.”

“We zoeken samen met patiënt en naasten naar de beste oplossing”

Spin in het web

José: “Als transferverpleegkundige ben je een spin in het web bij het verplaatsen van zorg van het ziekenhuis naar huis of naar een andere zorginstelling. We inventariseren, organiseren en coördineren. Het is belangrijk om steeds goed op de hoogte zijn van de mogelijkheden en onmogelijkheden van de gevraagde zorg. Ik heb daarover contact met allerlei partijen binnen en buiten het ziekenhuis. In de eerste plaats natuurlijk met de patiënt zelf en hun eerste contactpersoon. Daarbij verdiep ik me in het ziektebeeld, de voorgeschiedenis en de thuissituatie. In het ziekenhuis neem ik deel aan patiëntbesprekingen op de afdeling en werk ik onder andere samen met verpleegkundigen, artsen en fysiotherapeuten. Buiten het ziekenhuis heb ik contact met externe zorgaanbieders in de regio (zoals wijkverpleegkundigen, specialisten ouderengeneeskunde, casemanagers dementie, verpleeghuizen en hospices), het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het WMO-loket van de gemeente, zorgverzekeraars en zorgkantoren.”

Samen besluiten

“Vroeger waren de mogelijkheden van nazorg beperkter en eenvoudiger te regelen”, vertelt José. “Dat is nu heel anders. We nemen samen de wensen door en zoeken met elkaar naar de beste oplossing. Er zijn steeds meer mogelijkheden om zorg van ziekenhuis naar thuis te verplaatsen. Denk aan e-monitoring bij hartfalen en toediening van antibiotica via een infuus. Maar soms is het tijdelijk of definitief niet mogelijk om terug naar huis te gaan. Dat is heel ingrijpend voor mensen. Niet zelden spreek ik de familie met pen en papier in de hand en teken ik de nazorgmogelijkheden uit. Ik merk dat de familie dit erg op prijs stelt. Het geeft ze houvast en het maakt inzichtelijk waarom en hoe ik tot een nazorgadvies kom.”